Приложение 1
к Положению о Национальном конкурсе ”Предприниматель года“
Форма
УНП:
ЗАЯВКА
на участие в национальном конкурсе ”Предприниматель года“ в номинации ____________________________________________________
- Полное наименование юридического лица (фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) индивидуального предпринимателя),
на русском языке:_____________________________________________
на белорусском языке:___________________________________________
- Местонахождение юридического лица (место жительства индивидуального предпринимателя)________________________________
телефон ___________ мобильный телефон _________________________
факс ___________ e-mail ________________________________________
- Место и дата государственной регистрации ______________________
(наименование
______________________________________________________________
регистрирующего органа, дата государственной регистрации, номер в Едином
______________________________________________________________
государственном регистре юридических лиц и индивидуальных предпринимателей)
- Руководитель юридического лица (должность, фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) ______________________________.
- Основной вид деятельности
(код Общегосударственного классификатора видов экономической деятельности ОКРБ 005-2011 «Виды экономической деятельности»),_______________________________________________
(наименование вида экономической деятельности)
- Численность работников за календарный год в целом по юридическому лицу, включая филиалы, представительства и иные его обособленные подразделения:
| списочная численность работников в среднем за год (за исключением работников, находящихся в отпусках по беременности и родам, в связи с усыновлением (удочерением) ребенка в возрасте до трех месяцев, по уходу за ребенком до достижения им возраста трех лет), человек | |
| средняя численность работающих по совместительству с местом основной работы у других нанимателей, человек
|
|
| средняя численность лиц, выполнявших работы по гражданско-правовым договорам (в том числе заключенным с юридическими лицами, если предметом договора является оказание услуги по предоставлению, найму работников), человек |
- В уставном фонде доля государства составляет _________ процентов (_____процентов акций, эмитированных юридическим лицом, находится в
государственной собственности).
- Показатели деятельности за отчетный период[1]:
| Наименование показателя | Значение показателя (по годам отчетного периода) | |
| 20__г. | 20__г. | |
| 8.1. Выручка от реализации продукции, товаров, работ, услуг, тыс. рублей; | ||
| 8.2. Убыток, да/нет; | ||
| 8.3. Рентабельность продаж, процентов; | не заполняется | |
| 8.4. Среднесписочная численность работников; | не заполняется | |
| 8.5. Численность работников, принятых на дополнительно введенные рабочие места; | не заполняется | |
| 8.6. Номинальная начисленная среднемесячная заработная плата работников, рублей; | ||
| 8.7. Экспорт товаров, тыс. рублей; | ||
| 8.8. Экспорт услуг, тыс. рублей; | ||
| 8.9. Объем производства продукции (работ, услуг) в отпускных ценах за вычетом налогов и сборов, исчисляемых из выручки, тыс. рублей; | ||
| 8.11. Объем отгруженной инновационной продукции (работ, услуг) собственного производства в отпускных ценах за вычетом налогов и сборов, исчисляемых из выручки, тыс. рублей; | не заполняется | |
| 8.12. Сумма уплаченных налогов, сборов, пошлин, рублей; | не заполняется | |
Подтверждаю, что в календарном году, непосредственно предшествующем году, в котором проводится конкурс, отсутствуют:
задолженность перед республиканским и местными бюджетами и бюджетами государственных внебюджетных фондов, выплате заработной платы работникам;
несчастные случаи на производстве со смертельным исходом и (или) приведшие к тяжелым производственным травмам, произошедшие по вине работодателя;
случаи привлечения индивидуального предпринимателя, руководителя юридического лица, к уголовной ответственности в связи с осуществлением ими предпринимательской деятельности;
случаи наложения административных взысканий в виде конфискации дохода, товаров (продукции), выручки, полученной от реализации товаров (выполнения работ, оказания услуг), и (или) штрафа, и (или) взыскания стоимости предмета административного правонарушения, на сумму, превышающую 250 базовых величин.
Правильность указанных в настоящей заявке сведений подтверждаю.
Руководитель юридического лица
(индивидуальный предприниматель) __________ ___________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
[1] Участниками конкурса заполняются следующие значения показателей финансово-экономической деятельности за отчетный период:
в номинации ”успешный старт“ – указанные в подпунктах 8.1, 8.2, 8.4-8.6, 8.12;
в номинации ”стабильный успех“– указанные в подпунктах 8.1-8.8, 8.12;
в номинации ”эффективный бизнес в сфере производства“ – указанные в подпунктах 8.1-8.9, 8,11, 8.12;
в номинации ”эффективный бизнес в сфере услуг“ – указанные в подпунктах 8.1, 8.2, 8.4-8.6, 8.8, 8.11, 8.12.
