Заявка
на участие в творческом конкурсе 
буктрейлеров «Книга с экрана»

Ф.И.О.______________________________________________________________________________________________________________________________

Дата рождения_____________________________________________________

Контактный телефон, @-mail:_______________________________________

Место учёбы/работы _______________________________________________
__________________________________________________________________

Категория конкурса (книги мировой художественной литературы, книги о Великой Отечественной войне, книги Белорусских авторов) __________________________________________________________________

Название художественного произведения____________________________
__________________________________________________________________

Автор художественного произведения _______________________________
__________________________________________________________________

Комментарий к творческой работе __________________________________
__________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

            _____________           ______________              ______________
                                 (Дата)                                              (Подпись)                                                   (Ф.И.О.)